Наличие камней в общем желчном протоке (холедохолитиаз) может вызвать серьезные осложнения и почти всегда требует соответствующего лечения. Существует несколько возможных вариантов, в основном интервенционный (хирургический) и терапевтический методы лечения.

 

 На сегодняшний день до конца не выяснено, какой из них лучше.

Распространение желчнокаменной болезни зависит от возраста и половой принадлежности. Женщины болеют в 4-5 раз чаще по сравнению с мужчинами. В Грузии камни в желчном пузыре встречаются в 12-14% случаев, в то время как камни в общем желчном протоке - в 15%.

 

В прошлом при подозрении на наличие камней в общем желчном протоке прибегали к открытому хирургическому вмешательству (открытой холецистэктомии) и к хирургической эксплорации (визуальному осмотру) общего желчного протока.

 

Для этого требовалось произвести большой хирургический разрез на передней брюшной стенке.

В настоящее время эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с эндоскопической сфинктеротомией является наиболее часто применяющейся процедурой для выявления конкрементов в общем желчном протоке и для управления процессом лечения.

 

В последнее время все чаще и чаще прибегают к лапароскопической холецистэктомии для выявления и последующего удаления конкрементов в общем желчном протоке. Доступ осуществляется через переднюю брюшную стенку (без вскрытия живота), но в этом случае производится разрез малого размера вместо одного большого. Эта процедура осуществляется в комбинации с ультразвуковым и холангиографическим исследованиями.

 

В настоящее время эксперты размышляют над выбором между лапароскопической и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией. Большинство хирургов отдает предпочтение лапароскопии, как более безопасному и эффективному методу. Однако, подчеркивается, что лапароскопическое лечение при наличии конкрементов в общем желчном протоке должно проводиться имеющим технический опыт по проведению подобных процедур хирургом.

Пероральные средства для растворения желчных конкрементов и литотрипсии (независимо или в комбинации с другими препаратами) получили определенную популярность с 90-х годов. Для методики растворения конкрементов с помощью пероральных средств используются таблетированные формы желчных кислот, независимо или вместе с литотрипсией.

 

Урсодеоксихолевая кислота - Холудексан (“WORLDMEDICINE”, Англия) и хенодеоксихолевая кислота являются стандартными препаратами для разрушения желчных камней. Большинство авторов отдает предпочтение урсодеоксихолевой кислоте, которая считается самой безопасной формулой среди желчных кислот. Длительное лечение значительно снижает риск желчной колики и острого холецистита.

 

При пероральной литолитической терапии желаемый результат достигается при условии, если имеющийся в желчных путях конкремент малых размеров (менее 1.5 см в диаметре) и насыщен холестерином.

К пациентам, у которых пероральная литолитическая терапия не даст желаемого результата, в большинстве своем относятся люди с избыточной массой тела и больные с кальцифицированными или содержащими желчные пигменты конкрементами, а также те, для кого комплаенс препарата проблематичен.

 

Урсодеоксихолевая кислота (Холудексан) представляет собой третичную желчную кислоту, которая содержится в желчи здорового человека приблизительно в количестве 1-5%. Растворение желчных камней зависит от наличия в пуле желчных кислот экзогенной урсодеоксихолевой кислоты; в то время как при заболеваниях печени, протекающих с холестазом, например, первичном билиарном циррозе и первичном склерозирующем холангите, эффективность Холудексана обусловлена воздействием на протекающие в печени иммунопатологические процессы, а также противовоспалительными и цитопротекторными свойствами (вследствие способности Холудексана воздействовать на процессы апоптоза).

 

Исследованиями доказано, что урсодеоксихолевая кислота очень хорошо переносится пациентами, в том числе и при приеме в течении 12-ти лет. Среди всех природных желчных кислот она является наименее токсичной. На основании исследований по использованию урсодеоксихолевой кислоты у беременных и в описаниях единичных случаях применения не было выявлено какого-либо повреждающего воздействия на состояние матери или плода.

 

В нашем случае исследуемый контингент состоял из 38 пациентов с желчнокаменной болезнью (конкременты в желчном пузыре и в общем желчном протоке), которым была произведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с эндоскопической сфинктеротомией, и 7 пациентов с холедохолитиазом, которым не была произведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Всем пациентам было произведено эхоскопическое исследование печени до и после лечения. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография была показана в тех случаях, когда на основании ультразвукового исследования в общем желчном протоке были выявлены конкременты с акустической тенью более 5 мм или менее 1 см.

 

Также у всех пациентов (38+7) были определены параметры печени. Возраст пациентов колебался в пределах от 23-x до 75-ти лет. Средний возраст составлял 48.5±6.5 лет. Из них было 10 (23%) мужчин и 35 (77%) женщин. Средняя масса тела составляла 78±8.5 кг. Средний индекс массы тела был 27.5±3.5.

 

По режиму лечения пациенты были разделены на 2 группы: I группе (34 пациента) была произведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и назначена терапия Холудексаном (300 мг 1 раз в день); II группа получала только Холудексан (300 мг 2 раза в сутки в течение 1 месяца, а в последующем - 1 раз в сутки 300 мг перед сном в течение трех месяцев). В начале исследования показатели аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП) были ≤ 120 IU/L, а общий билирубин плазмы ≤ 4 mg/dl; других более серьезных функциональных нарушений не отмечалось. Во время курса лечения все пациенты придерживались стандартной диеты.

 

Для определения индекса сатурации желчи холестерином (SI) измерялся общий холестерин и общий билирубин. Индекс сатурации рассчитывался по формуле Томаса-Хоффмана (Thomas, Hofmann). Индекс сатурации холестерином был оценен у всех субъектов до и во время (прием перед сном) лечения Холудексаном; этот показатель в среднем составлял 2,4 ± 0,5 и 1,6 ± 0,3 соответственно. Как видно, средний показатель значительно снизился в случае приема Холудексана перед сном. Терапия Холудексаном значительно улучшила индекс сатурации холестерином и привела к литолизу.

При приеме Холудексана перед сном была отмечена тенденция снижения общего билирубина и уровней трансаминаз. Средние показатели аминотрансфераз или гаммаглутамилтранспептидаз отличались незначительно.

 

У пациентов с желчнокаменной болезнью количественные изменения в пуле желчных кислот после лечения Холудексаном были очевидны. До лечения Холудексаном повышение концентрации урсодеоксихолевой кислоты было совсем незначительным, в среднем 0,01 ± 0,03 моль/л. Концентрация урсодеоксихолевой кислоты резко повышалась при приеме Холудексана перед сном.

 

Результаты исследования говорят о том, что прием Холудексана перед сном отражается на индексе сатурации холестерином. Пероральный прием урсодеоксихолевой кислоты (Холудексана) снижает индекс сатурации холестерином находящейся в желчном пузыре желчи и способствует солюбилизации содержащих холестерин желчных камней. Степень распада желчных камней была особенно высока у тех пациентов, которые перед сном принимали Холудексан и питались продуктами с низким содержанием холестерина. Не было отмечено никакой разницы в уровнях коньюгированных желчных кислот у пациентов с холестериновыми камнями и у здоровых лиц. Этот факт указывает на то, что лечение Холудексаном не влияет на состав коньюгированных желчных кислот.

 

Данная статья описывает исследование, которое касается сравнения результатов монотерапии Холудексаном с комбинированным лечением (прием Холудексана вместе с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией). После лечения у всех пациентов было отмечено улучшение клинической симптоматики, лабораторных и радиологических показателей. Кроме этого, в последующие 8 месяцев над 5 пациентами было продолжено наблюдение и не было зафиксировано никаких рецидивов. По сравнению с хенодеоксихолевой кислотой применение Холудексана для растворения желчных камней имеет то преимущество, что не вызывает диареи и гипертрансаминаземии. Прием Холудексана перед сном значительно усиливает степень распада желчных камней.

 

Данные приведенногоисследования говорят в пользу однократного приема минимальной эффективной дозы урсодеоксихолевой кислоты (1 капсула Холудексана 300 мг) по сравнению с 3-х разовым приемом препарата. Однократный прием лекарства перед сном намного эффективнее и положительно отражается на комплайенсе препарата.

 

 

 

 

7. Williams EJ, Green J, Beckingham I, et al. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 2008;57(7):1004-1021.