Более того, известно, что наличие АГ связано не только с сокращением общего показателя продолжительности жизни (в среднем на 5 лет), но и сокращением продолжительности жизни без кардиоваскулярных заболеваний на 7 лет [3].

 

 Распространенность АГ среди мужчин и женщин неодинакова: в возрасте до 45–50 лет частота этого заболевания выше в мужской популяции, а в пожилом возрасте – среди женщин [2]. Лечение АГ в реальной клинической практике по-прежнему остается нерешенной проблемой.

 

Известно, что около 40% пациентов с АГ не получают адекватного лечения, а течение заболевания удается контролировать лишь в каждом третьем случае [4,5]. В терапии АГ часто используют средства с недоказанной эффективностью, отмечается низкая приверженность пациентов к терапии, невысокая их информированность.

 

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности комбинированной терапии  у лиц старшего возраста  с АГ.

 

 

В исследование включены 60 больных мужского пола  с АГ,  со степенью АГ I и II (ВОЗ, МОАГ 2003), средний возраст 69,5 ±7,5. Первичный осмотр был осуществлен на кафедре кардиологии с курсом геронтологии и гериатрии, ТашИУВ. Диагноз АГ верифицировался в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2003),  45% больных обследовались стационарно и 55% больных амбулаторно.

 

Для оценки степени АГ определяли АД по методу Короткова, проводилось двукратное измерение, тонометром с точностью до 2 мм. рт. ст. Для исключения гипертонии «белого халата» и контроля эффективности проводимой терапии, каждому пациенту рекомендовали,  двукратное  (утром и вечером) измерение АД в домашних условиях с заполнением дневников.

 

Критериями исключения из исследования явились симптоматическая артериальная гипертензия, стенокардия напряжения ФК III и IV, недостаточность кровообращения II и III стадии, больные с нарушением ритма сердца, острый коронарный синдром, наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения, постинфарктного кардиосклероза, сахарного диабета и почечной недостаточности. За неделю до обследования больным отменяли все гипотензивные препараты, при подъеме АД рекомендовали дибазол  в инъекциях.

 

Больные были разделены на 2 группы: 1-группа, состоявшаяся из  30 пациентов, получали монотерапию амлодипином  в начальной дозе 5мг/сут.; 2-группа, состояла из 30 пациентов, которые получали комбинированную терапию Амлипином ( амлодипин 5 мг + лизиноприл 5 мг) «WORLD MEDICINE».  В последующем дозы препаратов титровались каждые 2 недели до достижения целевых значений. Обследование проводилось до и после 8 недельной терапии.

 

У всех больных регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях проводили с помощью аппарата «BIOSET». Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось на аппарате «Interskan 8000», механическим датчиком 3,5мГц, в соответствии с рекомендациями  Американской ассоциации эхокардиографии, в одномерном и двухмерном режиме в стандартных эхокардиографических позициях.  В одномерном режиме измерения проводились через  парастернальный  доступ по длинной оси  левого желудочка в соответствии с рекомендациями Penn Convention Method (36,89).

 

Изучали следующие параметры внутрисердечной гемодинамики:  конечный диастолический и систолический размеры левого желудочка (КДР лж, КСР лж, мм),  толщину   межжелудочковой перегородки (МЖП,мм) и  задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ,мм) в  диастолу.  Конечно-диастолический и конечно-систолический объёмы ЛЖ (КДО, КСО мл)   рассчитывались  по формуле L. Е. Teichholtz  и соавт. (84, 86). Фракцию  выброса (ФВ) ЛЖ оценивали по формуле: ФВ=((КДО-КСО)/КДО)*100 (%).

 

Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали  по методике Celermajer и соавт., 1992г. Плечевую артерию визуализировали в продольном сечении на 2–5 см проксимальнее локтевого сгиба, диаметр артерии измеряли в систолу и диастолу. Диаметр оценивали в покое после 10 минутного отдыха.

 

Вариабельность измерения диаметра при использовании данной методики, по разным данным, составляет от 2 до 4%. Стимулом, вызывающим зависимую от эндотелия дилатацию периферических артерий, являлась реактивная гиперемия, создаваемая манжетой, наложенной проксимальнее места измерения. На 5-й минуте создавалось давление на 40–50 мм. рт. ст. выше систолического.

 

Диаметр оценивали после снятия манжеты через 60 сек. Реакцию на усиление кровотока рассчитывали как разницу диаметра на фоне реактивной гиперемии и исходного. По изменению диаметра плечевой артерии, выраженному в процентах по отношению к исходной величине, определяли степень эндотелиальной дисфункции: нормальная функция эндотелия- >10%, патологическая - <10%, в том числе вазоконстрикция (<0).  

 

Исследование показателей липидного спектра крови проводилось в лаборатории РСЦК. Утром натощак после 12 – часового голодания, из локтевой вены больного проводили забор крови (5мл). Показатели липидного обмена определяли, исследуя общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин в липопротеидах высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин в липопротеидах низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин в липопротеидах очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и коэффициент атерогенности (КА) с помощью ферментных наборов.

 

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием статистического пакета «Statistica v.6.0» (Statsoft Inc., USA). Рассчитывалось среднее арифметическое (М), ошибка среднего (m). Нормальность распределения выборки оценивалась по критерию Колмогорова – Смирнова. Достоверность различий между величинами определялась с помощью t-критерия Стьюдента при нормальном распределении признака, отличного от нормального - с помощью непараметрического метода Манна – Уитни. Для анализа качественных признаков использовались точный критерий Фишера и χ². Различия считались достоверными при р≤0,05.

 

 

Показатели АД на фоне монотерапии амлодипином

В течение всего наблюдения отмечалось достоверное снижение САД и ДАД на фоне монотерапии амлодипином (таб№1). Как видно из представленных данных  в 1-группе больных среднее значение САД составил163 ±1,6 мм. рт. ст., а уровень ДАД 94,2 ± 1,2 мм. рт. ст. На фоне терапии через 8 недель уровень САД снижается на 13%  и ДАД на 7 % по отношению  к исходным значениям. Полученные данные отличаются статистической достоверностью (р<0,05; р<0,001). Уровень ЧСС составил 79±2,2 и через 8 недель значительных изменений не наблюдалось.

 

Показатели АД на фоне комбинированной терапии

В таблице №2 представлены данные полученные на фоне комбинированной терапии. Полученные результаты говорят о том, что более заметное и высоко достоверное снижение уровня САД и ДАД имеет место в группе больных с АГ получавших комбинированную терапию. Снижение показателей  САД  в данной группе больных составило 23% ,  ДАД 12%  по отношению к исходным значениям. ЧСС также как в 1-группе не изменялся.

 

Показатели внутрисердечной гемодинамики  в исследуемых группах

Как видно,  из таблицы №3,  все изучаемые показатели внутри сердечной гемодинамики, которые оценивались исходно и через 8 недель терапии, не выходили за рамки нормальных значений. Однако исходные показатели толщины ЗСЛЖ (11,6мм;11,8мм) и МЖП (11,9мм;11,7мм) были высокими, данная картина свидетельствует о наличии гипертрофии левого желудочка.

 

Гипертрофия левого желудочка является предикторами развития инфаркта миокарда, инсульта и сердечной недостаточности. В наших исследованиях обращает на себя внимание именно снижение толщины МЖП и ЗСЛЖ. В 1 группе толщина МЖП с 11,9 ± 0,5мм до 11,2 ± 0,7мм, во 2 группе с 11,7 ± 0,6мм  до 10,3 ± 0,8мм. Толщина  ЗСЛЖ в 1 группе с 11,6 ± 0,4мм до 11,0 ± 0,3мм, во 2 группе с 11,8 ± 0,4мм  до 10,5 ± 0,4 мм. Полученные данные не отличаются статистической достоверностью. В целом в группах существенно не изменился характер диастолического наполнения левого желудочка, оцениваемый по динамике соотношения Е/А.

 

Таким образом, на фоне комбинированной терапии больных  с АГ старшего возраста  наблюдается более выраженное уменьшение явление гипертрофии левого желудочка, чем в группах где получали монотерапию амлодипином.

 

Показатели липидного состава крови у больных с АГ (М±м)

На фоне комбинированной терапии со стороны крови имеет место достоверное снижение уровня триглицеридов (р<0,05) и КА (р<0,05). Ингибиторы АПФ ингибируют А-II в плазме, снижают синтез альдостерона, снижают прямое вазоконстрикторное действие А-II на сосуды и увеличивают натрийурез и диурез. Все это приводит к снижению уровня АД.

 

Наряду с этим  ИАПФ  снижают пролиферацию ГМК сосудистой стенки, миграцию ГМК в очаг атеросклеротического поражения, оксидативного стресса и окисления ЛНП, активность молекул адгезии и воспаления, активацию моноцитов и макрофагов. Все это приводит  к замедлению прогрессирования атеросклероза и предупреждению образования новых атером. У больных старшего возраста с АГ снижение АД объясняется выше перечисленными свойствами ИАПФ, т.е. достоверным снижением  КА и уровнем триглицеридов.

 

Основной механизм действия антагонистов кальция заключается в том, что они тормозят проникновение ионов кальция из межклеточного пространства в мышечные клетки сердца и сосуды через медленные кальциевые каналы L-типа. Снижая концентрацию ионов Ca²⁺ в кардиомиоцитах и клетках гладкой мускулатуры сосудов, они расширяют коронарные артерии и периферические артерии и артериолы, оказывают выраженное сосудорасширяющее действие.

Применение комбинированной терапии заметно возросло в течение последних нескольких лет, что нашло отражение в Европейских рекомендациях ЕОК–ЕОГ (2003 г.), JNC VII и втором пересмотре рекомендаций комитета экспертов ВНОК (2004 г.). Комбинированная антигипертензивная терапия внесена в алгоритм лечения пациентов с АГ I степени,  а при АГ II степени рекомендуется в большинстве случаев.

 

Согласно рекомендациям экспертов ВНОК, (2004 г.) выбор комбинированной терапии  или монотерапии зависит от уровня АД, поражения органов мишеней, факторов риска сердечно - сосудистых осложнений (ССО). Монотерапию начинают с низких доз, так же как и комбинированную терапию.

 

Если целевое АД не достигается посредством монотерапии, то дозу препарата увеличивают либо назначают другой препарат в низкой дозе. В случае неэффективности комбинированной терапии переходят к назначению препаратов, входивших в состав использовавшейся комбинации, в полной дозе или добавляют третий препарат в низкой дозировке. Если и эта терапия не приводит к достижению целевых уровней АД, то назначается комбинация 2–3 препаратов в обычных эффективных дозах. До сих пор остается открытым вопрос, каким пациентам комбинированную терапию можно назначать уже на первом этапе лечения.

 

· Комбинированная терапия Амлипином эффективна при терапии больных с АГ старшего возраста.

· Комбинированная терапия в течение 8 недель способствовала более достоверному снижению уровня АД.

· На фоне комбинированной терапии наблюдается более заметное снижение размеров МЖП и ЗСЛЖ.

· Комбинированная терапия способствовала  улучшению липидного спектра крови,  у лиц старшего возраста, страдающих АГ.